インドネシアの子供と妊婦の健康に関する論争
3分ごとに、インドネシアでは5歳未満の子供1人が亡くなっています。そして、1時間ごとに、1人の女性が出産中または妊娠中の問題のために死亡しています。ミレニアム開発目標（MDG）の5番目であるインドネシアの母体の健康の改善は、近年遅れています。
妊産婦の死亡率は高いままであり、妊産婦の健康サービスを改善するための努力にもかかわらず、過去10年間で出生10万人あたり約228人と推定されています。これは、5番目のMDGで大幅な改善が見られるインドネシア周辺の貧しい国々とは対照的です。
インドネシアは、4番目のMDGである乳幼児死亡率と5歳未満児死亡率の削減においてはるかに優れています。 1990年代には、5歳未満の子供、乳児、および新生児の死亡率の低下が進展しました。
しかし、近年、新生児死亡率の低下は止まっているようです。この傾向が続くと、インドネシアは過去数年間で正しい方向に進んでいるように見えますが、インドネシアは4番目のMDG目標（乳幼児死亡率の削減）を達成できない可能性があります。
子供の死亡パターン
インドネシアでの子供の死亡のほとんどは、現在、新生児（新生児）の期間、つまり生後1か月で発生します。さまざまな年齢で死亡する子供のオッズは、新生児期には1000人あたり19人、生後2〜11か月では1000人あたり15人、1〜5歳では1000人あたり10人です。
中所得の地位に達した他の開発途上国と同様に、感染症やその他の小児疾患によるインドネシアの乳幼児死亡率は、母親の教育、家庭と環境の衛生、収入、医療サービスへのアクセスの増加とともに減少しています。新生児死亡率は現在、乳幼児死亡率をさらに減らすための主要な障害となっています。その理由は、新生児死亡の原因のほとんどを克服できるからです。
農村部と都市部の両方で、そしてすべての富の五分位について、乳児死亡率の削減の進展は近年行き詰まっています。 2007年の人口統計および健康調査（2007 IDHS）は、5歳未満児の死亡率と新生児の死亡率の両方が最も高い5分の1の富で増加したことを示しました。しかし、その理由自体は明らかではありません。
農村部の5歳未満児死亡率は依然として都市部の5歳未満児死亡率よりも3分の1高いが、ある研究によると、農村部の死亡率は都市部よりも急速に減少している。都市部の死亡率は新生児レベルでさえ増加しています。
教育水準の低い母親の子供は、一般に、教育水準の高い母親から生まれた子供よりも死亡率が高くなります。 1998年から2007年の期間中、教育を受けていない母親の子供たちの乳児死亡率は、出生1,000人あたり73人でした。
一方、中等教育以上の母親の子供たちの乳児死亡率は、出生1,000人あたり24人です。この違いは、教育を受けた女性の健康行動と知識の向上によるものです。
インドネシアでは、HIV / AIDSの流行の女性化が進んでいます。新しいHIV感染者に占める女性の割合は、2008年の34％から2011年には44％に増加しました。その結果、保健省は子供のHIV感染の増加を予測しています。
医療サービスのギャップ
質の高い母体および新生児の医療サービスは、高い死亡率を防ぐことができます。インドネシアでは、母親が出産前のケアと医療専門家による出産支援を受けている子供の新生児死亡率は、母親がこれらのサービスを受けていない子供の死亡率の5分の1です。
インドネシアでは、訓練を受けた医療従事者が支援する配達の数が増えています。 1992年の41％から2010年の82％まで。この指標には、医師と助産師、または村の助産師のみが含まれます。東部の7つの州では、3回に1回の配達が、医療関係者の支援なしに行われています。彼らは伝統的な助産師または家族によってのみ助けられます。
医療施設での配達の割合はまだ低く、55％です。 20州の女性の半数以上が、いかなる種類の医療施設も利用できないか、利用したくないと考えています。代わりに、彼らは家で出産します。
医療施設で出産する女性は、緊急産科サービスや新生児ケアを利用できる場合がありますが、これらのサービスはすべての医療施設で常に利用できるとは限りません。
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10〜59歳の女性の約61％は、最後の妊娠中に4回の出産前ケアを必要としていました。インドネシアの妊婦のほとんど（約72％）は、初めて医師の診察を受けます。
残念ながら、この行動は保健省が推奨する4回の訪問の前に停止しました。女性の約16％（農村部から25％、都市部から8％）は、最後の妊娠中に出産前ケアを受けたことはありません。
出産前の訪問中に受けられるサービスの質は不十分です。インドネシア保健省は、質の高い産前ケアの次の要素を推奨しています。
- 身長と体重の測定。
- 血圧測定。
- 鉄の錠剤を取ります。
- 破傷風トキソイド免疫を取得します。
- 腹部検査。
- 血液と尿のサンプルをテストします。
- 妊娠合併症の兆候に関する情報を入手してください。
ほとんどの妊婦は血液サンプルを採取し、妊娠合併症の兆候について話しました。ただし、Riskesdas 2010から引用したように、最初の5回の介入を完全に受けた人の20％しかいませんでした。最もカバレッジの高い州であるジョグジャカルタでも、この割合は58％にすぎませんでした。中部スラウェシのカバレッジは最も低く、7％です。
生殖年齢の女性の約38％が、妊娠中に2回以上の破傷風トキソイド（TT2 +）注射を受けたと述べています。保健省は、女性が最初の2回の妊娠中に破傷風トキソイド注射を受け、その後の妊娠では完全な保護を提供するために1回の追加接種を行うことを推奨しています。 TT2 +のカバレッジが最も低いのは北スマトラ（20％）で、最も高いのはバリ（67％）でした。
産後の母親の約31％は、「時間通りに」出産前ケアを受けています。これは、保健省によって決定されたように、配達から6〜48時間以内のサービスを意味します。ほとんどの母親と新生児の死亡は最初の2日間に発生するため、適切な産後ケアは非常に重要です。出産後の合併症を管理するには、出産後のサービスが必要です。
リアウ諸島、東ヌサトゥンガラ、パプアはこの点で最悪のパフォーマンスを示しました。リアウ諸島では、タイムリーな配達後サービスの対象範囲はわずか18％です。そして、これまでに産後のサービスを受けたことがあるのは、産後の母親全体の約26パーセントにすぎません。
母親が利用できる医療サービスの中で、医療施設での出産にはギャップがあります。都市部の医療施設での配達の割合は113％であり、農村部の割合よりも高くなっています。医療施設で出産した最も裕福な五分位の女性の割合は111％であり、最も貧しい五分位の女性の割合よりも高かった。
他のサービスと比較して、福祉のギャップは都市と農村のギャップよりも大きい。出産前ケア、TT2 +、および出産後サービスに関連するサービスの都市と農村のギャップは9〜38パーセントです。タイムリーな産後サービスの適用範囲が比較的低いのは、医療サービスへのアクセスや提供の難しさではなく、これらのサービスに対する女性の優先順位の欠如が原因である可能性が最も高いです。
直面している障害
出産前、出産、出産後の医療サービスの質の低さは、母子の死亡率を減らす上での大きな障害です。すべての人口グループについて、サービスの質に関連する指標（例：質の高い出産前ケア）の対象範囲は、量またはアクセスに関連する対象範囲（例：4回の出産前訪問）よりも一貫して低かった。 2002年の調査では、調査した妊産婦死亡130人あたり60％が、ケアの質の低さが要因であることが示されました。
公衆衛生サービスの質の低さは、政府の健康への支出を増やす必要があることを示しています。インドネシアは、医療費が最も少ない国の1つであり、2010年の国内総生産の2.6％に達しました。
公的医療費は総医療費の半分弱です。地区レベルでは、保健セクターは地区の総資金の7パーセントしか受け取っていません。一方、健康のための特別配分基金（DAK）は、平均して地方自治体の総予算の1パーセント未満です。
DAKの計画プロセスは、より効率的、効果的、かつ透過的である必要があります。中央レベルでは、DPRの代表者が、それぞれの地区への資金の割り当てを決定する上で重要な役割を果たします。したがって、DAKプロセスの速度が低下します。
保健基金は、会計年度末にのみ地区レベルで利用できます。さまざまな障害により、貧しい女性は、政府の妊婦健康保険プログラムであるJampersalのメリットを十分に理解できません。
これらの障壁には、不十分な返済率、特に交通費と合併症、そしてジャンパーサルの実現可能性と利点についての女性の意識の欠如が含まれます。必要に応じて、より多くの産科医や産婦人科医だけでなく、包括的な緊急新生児産科サービス（PONEK）を提供するより多くの医療施設が必要です。インドネシアのPONEKの人口施設比率（50万人あたり0.84）は、ユニセフ、WHO、およびUNFPA（1997）が推奨する50万人あたり1人の比率をまだ下回っています。
インドネシアには約2,100人の産婦人科医（または出産可能年齢の女性31,000人に1人）がいますが、それらは均等に分布していません。産科医-産婦人科医の半数以上がJavaで実践しています。不適切な行動や知識の欠如も、次のような乳幼児死亡率の一因となります。
- 母親と公衆衛生従事者は、一般的な小児期の病気の予防または治療についての知識を持っていません。インドネシアでは、5歳未満の子供の3人に1人が発熱（マラリア、急性呼吸器感染症などによって引き起こされる可能性があります）に苦しんでおり、5歳未満の子供の7人に1人が下痢を患っています。これらの病気によるほとんどの死は予防可能です。しかし、これらの病気を予防するためには、母親と医療従事者の知識、タイムリーな認識、治療と行動の変化が必要です。たとえば、2007年のIDHSは、下痢の5歳未満の子供の61％のみが経口補水療法で治療されたことを示しました。
- 母親は母乳育児の重要性を認識していません。 2007年のIDHSは、生後6か月未満の乳児の3人に1人未満が完全に母乳で育てられていることを示しました。したがって、インドネシアのほとんどの赤ちゃんは、栄養と病気からの保護に関連する母乳育児の恩恵を受けていません。
- 不十分な衛生習慣と衛生習慣は非常に一般的です。 Riskesdas 2010は、インドネシアの世帯の約49％が安全でない廃棄物処理方法を使用していると述べています。そして、最も貧しい2つの五分位の世帯の23-31パーセントはまだ野外排便を実践しています。この習慣は下痢性疾患を引き起こす可能性があります。 Riskesdas 2007によると、下痢は1か月から1歳までの乳幼児死亡の31％、1〜4歳までの乳幼児死亡の25％の原因です。
- 乳児の授乳やその他のサービスの不十分な実践は、母親と子供たちの栄養不足をもたらします。これが乳幼児死亡の主な原因です。 3人に1人の子供は短い（発育阻害）。貧しい五分位では、4〜5人に1人の子供が低体重です。全国的に、若者の6％は非常に痩せており（無駄になっている）、死亡のリスクが高くなっています。
行動を起こす機会
全体として、インドネシアの医療費は、医療セクターに対するDAKの割合を含めて増加する必要があります。医療費の増加は、女性が質の高い医療サービスにアクセスすることを妨げる財政的およびその他の障壁に対処することと密接に関連している必要があります。
保健サービスの提供における中央政府と地方政府の義務の間には明確な全体像が必要です。基準と規制は中央レベルの監督機能の一部であり、地域レベルに委任されるべきではありません。
母子保健サービスは、基本的な緊急産科および新生児サービス（PONED）を備えた医療施設での配達を含め、質への焦点のシフトを必要とします。この品質の変化には、いくつかのレベルでの行動が必要です。
- 中央政府は、サービス品質の基準とガイドラインを作成して実装する必要があります。公的および私的医療提供者の両方による基準の実施を確実にするために、綿密な監督が必要です。
- 民間医療サービスは、政府の医療政策と枠組みの一部でなければなりません。健康基準を改善するための現在の取り組みは、政府施設を不釣り合いに対象としているわけではありません。しかし、1998年から2007年の期間中、配達は政府施設の3倍の民間施設で行われた。民間の医療提供者と訓練施設は、インドネシアの医療制度の重要な部分になっています。したがって、それは政府の健康政策、基準、および情報システムの一部である必要があります。規制、監視、および認証は、民間サービスプロバイダーが政府の情報システムおよび標準に準拠していることを確認する必要があります。
- PONEKサービスを提供するより多くの医療施設を設立する必要があります。これらの施設の適切な利用を促進するために、紹介システムも強化されるべきである。品質改善に向けたステップは、医療従事者を育成し、やる気を起こさせるために追加のリソースを必要とします。医療従事者のパフォーマンスは、スキルとモチベーションの両方の観点から非常に決定されます。スキルを伸ばすには、より多くのトレーニングが必要であるだけでなく、ケース管理の促進的な監督も必要です。そして専門家のために、仲間の評価、定期的な監視、そして重要なイベントや死の監査。継続的なフィードバック、監視、および監督セッションは、品質の向上だけでなく、チームの意欲を高める上でも重要な役割を果たします。インドネシアは医療従事者にインセンティブを提供することを検討することができます。これらのインセンティブは、非金銭的（職務、在職期間、専門家としての認知度の向上）、金銭的（給与への業績ベースの要素の追加）、または制度的およびチームベース（認定システムやオープンなどの措置）の形をとることができます。競争）。
- 強力な情報システムは、質の高い医療サービスの1つの要素です。インドネシア全土の健康情報システムは、地方分権化前のように機能していません。多くの地区では管理データが不十分であるため、地区の保健チームが介入を効果的に計画および対象とすることは不可能です。中央レベルでは、監視機能を実行するために強力なデータが必要です。このような状況では、健康情報システムに関連する特定の機能、特にプロセス、レポート、および標準に関連する機能の再集中化と調整が必要になる場合があります。
国レベルでは、既存の最低サービス基準（MSS）を見直し、再策定する必要があります。多くの貧しい地区は、現在の基準を達成できないと考えています。この基準は、インドネシアの大きなギャップとさまざまなベースラインに対応する必要があります。たとえば、固定レートではなくパーセンテージの増加に関連する開発を策定する必要があります。
これにより、地区はより現実的な行動計画を立てることができます。特定の基準の設定では、地理的な現実、人口密度、および人材の利用可能性を考慮に入れる必要があります。政府は、最低限のサービス基準を達成するためのインフラストラクチャを持たない地区または都市をサポートする必要があります。
地方分権化のメリットを完全に実現するには、地区の保健チームは、証拠に基づいた計画と実施において中央政府と州政府からの支援を必要としています。地方分権化は、地方自治体が地方のニーズに合わせたプログラムを計画、準備、および実施する可能性を高めます。
ただし、これはローカル容量が十分な場合にのみ達成されます。州政府は、地区を計画し、質と適用範囲を改善できる介入を実施するのに役立つリソースを必要としています。
予防的健康プログラムは促進され、加速される必要があります。これには、青年期から妊娠前に始まり、妊娠、出産、そして子供時代に至るまで、さまざまなサービスの促進が必要になります。
介入には、一般的な小児期の病気に関するコミュニティベースの症例管理、母乳育児の促進とカウンセリング、妊娠前段階での葉酸補給、母親の麻酔療法、母親と赤ちゃんのための微量栄養素補給など、具体的で費用効果の高い介入を含める必要があります。だけでなく、母親と赤ちゃんのための蚊網の使用。
HIVの親子感染をなくすために、定期的な出産前ケア、より強力なフォローアップ、より良い公教育の一環として、すべての妊婦に対してプロバイダー主導のHIV検査とカウンセリングが必要です。
出典：ユニセフ
